看取り難民を防ぐ訪問看護・居宅介護支援 ケアプロ株式会社

ケアマネ概要

事業所情報

ケアプロ在宅支援センター東京
TEL:03-6842-2540
FAX:03-6849-5039
住所:東京都中野区中央4-25-14 中央ハウスB2

対象地域

中野区中野・東中野・中央・本町・弥生町・南台

事業所の特徴

基礎資格 看護師のケアマネージャー
年中無休の訪問看護ステーションと併設

提供サービス

・利用者の居宅を訪問し、心身の状態を把握の上、利用者自身や家族の希望を踏まえ「居宅サービス計画(ケアプラン)」を作成します。

・居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう、利用者とその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。

・必要に応じて、利用者と事業者との双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。その際には、サービス担当者会議の開催または担当者への照会などを通して担当者の専門的な意見を求めます。

・利用者の要介護(要支援)認定の申請についてお手伝いします。

・利用者が介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介をいたします。

立ち上げの経緯

ケアマネージャーになった経緯

2014年、看護師になって7年目で、訪問看護をやっていきたい気持ちが強くなっていた。
病院で勤務する中で、自宅に帰りたいのに帰れない人たちがいることを知ったからだ。

ケアマネージャーは「常に利用者を中心にチームを作って多職種が協働・連携して利用者を支援できるようにする」という仕事であることを知り、訪問看護の仕事をするためにも役立つと考えて受験し、資格を取得した。

そして、2015年4月からケアプロで週3日は訪問看護をしながら、別法人の居宅介護支援事業所で週2日はケアマネとして働きはじめた。

ケアマネ業界の課題に直面

私が修行の身で働かせていただいた居宅介護支援事業所には、社会福祉士や介護福祉士などのバックグラウンドを持つケアマネージャーが働いていた。

あるとき、私が往診医や病院の担当医に電話をして連携している姿を見て驚かれた。
何故かを聞くと、
「医療者は会議に呼んでも来てくれない」
「来たとしてもどう会議を進めればいいのかわからない」
「何を聞けば良いのかわからない」
「医療用語で何を言っているのかわからない」
「以前の経験から苦手意識がある」
と言われた。

外部のケアマネージャー向け研修に参加して、他のケアマネージャーにも聞いてみると
「医療との連携の必要性を知らない」
「連携が利用者の自立支援の促進ができるきっかけになりうることを知らない」
という意見もあった。

訪問看護を行なって見えてきたこと

訪問看護師として勤務を始めると、ケアマネージャーとの連携の難しさを実感した。
いつ・どうやって・何を・どこでケアマネージャーに連絡・報告・相談すればいいのか分からず、ケアマネージャーに相談なくサービス内容の調整を行なってしまったり、サービス間での連絡事項をケアマネージャーに報告していなかったりした。

実務として自分がケアマネージャーを行うと事業所からの連絡が来ないことに困り、そこでケアマネージャーの役割・訪問看護のケアマネージャーとの連携の必要性や方法などについてやっと理解が出来た。

看護師のケアマネの意義

病院で医師とカンファレンスで治療方針を話しあったり、身体状況の報告をしたりという場面を経験している看護師のケアマネージャーであれば、医療と介護の連携は比較的スムーズであると感じる。

医療依存度が高い利用者で、他のケアマネージャーが連携に困難感を感じる部分をフォローすることができれば、ケアマネの業務上での困難感の軽減につながる。

それが利用者の在宅生活の継続につながったり、生活の質の向上に繋がるのではないかと考えている。

また併設の訪問看護ステーションと連携することで、訪問看護師もケアマネージャーの役割を理解したり、連携の必要性・方法等を理解することができるのではないかと期待している。

現状と今後の展望

現状の営業エリアは、東京都中野区のうち、南側半分で、半径1.5km程度である。
この半径1.5kmだけでも、年間約1500人程度の新たな要介護認定がある。

地域包括ケアシステムの中で医療依存度の高い方への対応をしていけるように、私自身がケアマネージャーとして、多職種が協働・連携して利用者を支援できるように、それぞれの役割を理解し価値を発揮できるようにしていきたい。

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